FORMULAR DE SESIZARE ONLINE

Chestionar Ambulatoriu BFT

Chestionar Radiologie si Imagistica medicala

Chestionar Analize medicale

Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii!
Numele si Prenumele:
Spitalul unde aţi fost internat*:
Secţia unde aţi fost internat*:
Data internării*:  ZZ/  LL/  AAAA 
Data externării*:  ZZ/  LL/  AAAA 
   
Sesizarea dumneavoastră vizează*: Încălcări ale drepturilor pacientului
  Condiţionarea serviciilor medicale
  Abuzuri săvârşite asupra personalului medico-sanitar
  Alte aspecte
   
Categorii de personal implicate*: Medici
  Asistente medicale/Asistenţi medicali
  Infirmiere
  Brancardieri
  Portari
  Personal administrativ
  Conducerea unităţii sanitare
  Niciuna dintre variante
   
Vă rugăm să detaliaţi sesizarea dumneavoastră (maximum o jumătate de pagină):  
 
   
Aţi mai sesizat această problemă şi către alte instituţii/organisme?
Nu Da        Dacă Da, către ce instituţie ?  
 
Sesizarea dumneavoastră va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop, vă rugăm să ne precizaţi care este modalitatea prin care doriţi să fiţi contactat(ă):*
Telefonic    Numărul de telefon:  
  Prin email   E-mail:  
  Prin poştă  Adresa: